小针刀治疗狭窄性腱鞘炎的操作方法是否正确

sulee

小针刀治疗狭窄性腱鞘炎的操作方法是否正确 探讨目前文献介绍的小针刀治疗狭窄性腱鞘炎的操作方法是否正确。方法  查阅近年来有关小针刀治疗扳机指文献报道中的具体操作过程，是否符合屈指肌腱和腱鞘的解剖及扳机指的病理特点。结果  介绍小针刀治疗扳机指的操作方法多数有误，也不符合扳机指的病理特征和临床解剖学规律。结论  目前文献所介绍的小针刀治疗扳机指的操作方法有造成潜在性伤害的可能。[著者文摘]

  关键词:小针刀 腱鞘炎 扳机指 解剖
中图分类号：R686.1  文献标识码：A  文章编号：1005-7234(2007)01-0013-03


  b目前很多文献推崇小针刀疗法是治疗扳机指的较为理想的治疗方法。在介绍该疗法治疗扳机指的优点时都不约而同的说：“小针刀刀口小而锋利，切割面较小，切割时不会伤及其上面的正常组织，用针刀剥离法治疗手指狭窄性腱鞘炎为闭合性手术，较外科切开松解具有创面小，无痛苦，疗效高，无瘢痕，操作简单之特点，是目前治疗扳机指比较理想的方法”[1-4]。但我们在仔细阅读小针刀治疗扳机指的操作过程时就可以发现很多错误甚至是伤害性的操作方法和步骤，同时我们也阅读一些有关小针刀治疗扳机指失败的报道[3,6]。这些操作失误或者失败的病例都与操作者的医学知识背景，特别是相关解剖学和病理学知识密切相关。为此本文在回顾小针刀治疗扳机指的相关操作步骤的基础上，结合扳机指的病理特点及复习手部的解剖学知识，探讨小针刀的正确操作方法和可能产生损伤的操作步骤，以期减少医源性的损害，提高针刀治疗的准确性和疗效。
1  文献回顾
1.1  材料与方法
  以“小针刀或针刀”和“扳机指”、“狭窄性腱鞘炎”、“屈指肌腱狭窄性腱鞘炎”、“屈指肌腱腱鞘炎”、“屈肌腱狭窄性腱鞘炎”等为检索词，或单独以“扳机指”或“腱鞘炎”为检索词，检索中国学术期刊全文数据库和中文生物医学期刊文献数据库中从1994年至2006年初的所有相关文献报道。查阅这些文献报道中有关针刀和类针刀的操作方法和步骤，结合解剖学和扳机指的病理变化，分析探讨这些操作方法正确与否。
1.2  小针刀治疗扳机指的文献状况·
  以“小针刀或针刀+扳机指”的文章共9篇；“小针刀+狭窄性腱鞘炎”45篇；“小针刀+屈指肌腱狭窄性腱鞘炎”15篇；“小针刀+屈指肌腱腱鞘炎”9篇；“小针刀+屈肌腱狭窄性腱鞘炎”6篇。检索到类针刀疗法治疗扳机指的文章75篇。这些文章几乎都是介绍针刀疗法的简便易学和疗效好等优点，很少有介绍针刀疗法的操作失误和可能或潜在性造成伤害的。检索到几篇扳机指失误的文献均为手术治疗失败后的病例报告[7-9]。
1.3  存在问题的操作方法和步骤多数文献所记载或介绍的针刀治疗扳机指的操作方法或多或少存在一定的问题，只有少数介绍的操作方法正确[2]。现摘选有共性或普遍存在问题的操作方法或步骤加以讨论[l0-13]。
(1) 明显压痛处即为进针部位。紫药水定点，刀口线与肌腱走行方向一致，针体垂直于掌面皮肤刺入，避开肌腱刺达骨面，纵行疏通剥离。硬结较大者。术者左手拇指固定住硬结，针刀稍提起，刀口I线不变，在硬结上切1-5刀，不可过量切割，也不宜将刀口线与肌腱方向垂直切割。
(2) 刀口线与屈指肌腱走行一致，深度达肌腱。感觉组织僵硬或手中阻力较大，切割时有横行纤维切断感，先行纵行切割，然后横行剥离，有松动感即拨刀。用5ml注射器抽吸维生素B12，5mg注射注液、强的松龙25mg，2％利多卡因2ml混合注射液注入鞘内。
(3) 刀口线与肢体纵轴(即桡动脉)平行，刀体与皮面垂直刺人浅表层腱鞘内，先行切开剥离，再行纵横疏剥。亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起。
(4) 在患指掌侧指横纹触到硬结处或压痛点处即为进针刀点从处。先用戴无菌手套的拇指垂直按压进针点，以便深层的血管神经向侧方移开，避免进刀时受到损伤。平行快速刺入皮肤，深度达骨面，先作切开铲剥法使粘连松解，再作纵或横行剥离1次，若有硬结将其切开然后即可出刀。
  2  解剖学和病理学复习
2.1  相关解剖
  腱鞘是套在长肌腱表面的鞘管，存在于活动性较大的手足等处，使腱固定于一定位置并减少腱与骨面的摩擦。腱鞘分纤维层和滑膜层。纤维层位于外层，为深筋膜增厚所形成，对肌腱起滑车和约束作用；腱鞘的滑膜层位于腱纤维鞘内，为双层圆筒形的鞘，两层之间含有少量滑液，起润滑和营养肌腱的作用。整个滑液鞘内层包在肌腱的表面，外层贴在腱纤维鞘内面，由此构成了密闭、潜在的间隙一滑膜腔。在内、外层滑膜转折部，其间的结缔组织、血管、神经和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱贴骨面的一侧，犹如肠系膜，相互移行形成的滑膜皱襞一腱系膜，其中有供应肌腱的血管通过。这是有滑膜肌腱与周围组织之间的重要联系通道。肌腱在跨越关节处有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上，以防止肌腱像弓弦样弹起，或向两侧滑移。因此，腱鞘和指骨形成了弹性极小的“骨-纤维隧道”，肌腱能够在这个隧道，即鞘内自由滑动。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的锐缘。在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。指神经和指动脉走行于手指的两侧。
2.2  扳机指病理
  肌腱在环状韧带近或远侧缘上长期摩擦后，有可能发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。病变处纤维鞘管增厚，形成环状狭窄。受卡压的肌腱呈局部隆起，色暗黄失去原有光泽，触之皮下为结节样肿物或硬结。发病早期，手指屈伸时，膨大的屈肌腱可勉强滑过鞘管的狭窄环，产生扳枪机样的动作及弹响，可有明显的局限性压痛。重时不能主动屈曲，或固定在屈曲位不能伸直。手指屈伸时结节处有弹跳感。有关扳机指的病理改变，可参阅有关教材[14]。
  3  讨论
3.1  针刀刀具的种类
  中医药治疗狭窄性腱鞘炎的方法很多，归纳起来有中药外敷、针灸、熏洗和手法等，影响最大的是针刀疗法。在小针刀基础之上发展起来的各种形形色色的类针刀疗法，是近年来的一个热点。查阅近几年的相关文献发现针刀的种类大致有：微型针刀、镰状小刀、虹膜刀、改良克氏针、自制钩刀、输液器排气针切割、20ml注射器针头、自制M型针刀、针头挑拨、锋钩针、条切法、小弯刀、自制小针刀、改良针刀、钩针刀、推割法、自制微针刀、微型凹刃刀、小宽针、钩刀针、注射针刀、斜刃小针刀、镰状手术刀、尖刀等，方法众多，没有哪一种疗法能够与之相比。
3.2  针刀治疗扳机指的并发症
  在介绍针刀治疗狭窄性腱鞘炎时，都认为其简单安全，只需要简单的器械，可在许多基层医院开展，比直视下切开腱鞘手术创伤更小，手术费用低，无并发症且疗效好。但根据临床观察，发现针刀治疗有可能造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、腱鞘炎复发和周围神经损伤以及感染等严重并发症。5例针刀治疗后出现损伤的患者在手术探查时发现拇长肌屈肌腱断裂。3例拇指一侧感觉丧失，探查时发现指神经损伤。主要原因是操作不当。认为其发生与小针刀挑割操作不是在直视下进行、有一定的盲目性有关，且术者多不是手外科专科医生，对手部解剖不熟悉[6，15]。即便是简单的狭窄性腱鞘炎手术治疗，有作者指出由于解剖特点及术野窄小，在手术操作过程中极易引起指神经、指动脉损伤(指神经、指动脉或屈肌腱断伤)，故需专职手外科医生进行手术[9]。
  3.3  针刀错误操作步骤分析
  在1.3所介绍的方法(1)中，针刀如何能避开肌腱直达骨面？何况没有必要刺达骨面，也没有必要在膨大的、呈硬结状的肌腱上切1-5刀。方法(2)，没有必要一定要将针刀刺人肌腱，更不能横行剥离，以免伤及侧方的指神经和指动脉。至于术后注射强的松龙，则可增加局部感染的可能，没有必要。方法(3)介绍的“再行纵横疏剥，亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起”是比较危险的操作，如何能将腱鞘从骨面上剥离铲起？如果这样操作则易伤及肌腱或指神经或指动脉以及腱系膜。方法(4)介绍的操作方法则包括了所有的针刀操作错误。在手指腹面正中肌腱浅面无大的神经血管，有关“以便深层的血管神经向侧方移开，避免进刀时受到损伤”的论述不正确。

从以上所介绍的不正确的针刀操作方法(划横线部分)可以看出，这些操作方法很可能对肌腱、腱鞘和指神经或血管等组织结构造成损伤，造成上述针刀性损害。之所以发生损伤，是因为不熟悉肌腱和腱鞘的解剖学关系和有关狭窄性腱鞘炎的病理特征。
  虽然针刀治疗狭窄性腱鞘炎可能出现上述损伤，但根据我们经验体会，如果熟悉局部解剖学关系，操作正确，则针刀同样可以获得很好的治疗效果。关键是熟悉局部解剖，了解其病理特征。治疗时将患指伸展并固定，在硬结的近端，手指掌面的中央即为进针点。针刀直刺入皮肤及皮下，将刀头垂直探入，使针刀抵住指屈肌腱鞘表面，不要深至骨面。沿肌腱走行方向由近向远端作纵向切割，切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及明显的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指屈伸自如，无弹响和“板机指”即为松解成功。注意不要做横向切割及铲拨，也不要在肿大的硬结上切割以免切断肌腱及神经血管。



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