通知丨黑龙江省中医药管理局 2017年中医医院评审工作实施方案

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按照《国家中医药管理局办公室关于做好中医医院评审有关工作的通知》（国中医药办医政发[2017]3号）及《中医医院评审暂行办法》等相关文件要求，我省启动新一轮中医医院（含中西医结合、民族医医院，下同）评审工作。为了保证评审工作顺利进行，特制订本方案。
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目的作用
通过中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。同时，巩固中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。
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评审原则
中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、质量、安全、服务、管理，体现以病人为中心的理念。

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评审范围
全省各级各类中医医院（含中西医结合、民族医医院、中医专科医院，下同）。
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评审标准
以国家中医药管理局颁布的《中医医院评审暂行办法》和国家中医药管理局制定印发的各级各类中医医院评审标准及其实施细则。新建中医医院在取得《医疗机构执业许可证》执业满3年后方可申请首次评审。综合医院新变更为中医类别医院的，重新申请办理设置审批手续、取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。
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组织机构与评审权限
     （一）省级中医药管理局和各市级卫生计生部门成立中医医院评审领导小组，负责中医医院评审工作。省级领导小组组长由省卫生计生委副主任、省级中医药管理局局长兼任 ，副组长由省中医药管理局医政处处长兼任，成员由省中医药管理局医政处副处长、专家等组成。各市级领导小组组长由各地市卫生计生部门负责中医工作副局长兼任。副组长由各市级卫生计生部门负责中医药工作的科长兼任，成员由各市级卫生计生部门负责中医药工作的工作人员、专家等组成。
     （二）三级中医医院的评审由省级中医药管理局组建或指定的评审组织负责具体实施。二级和一级中医医院的评审由各市级卫生计生部门负责具体组织实施。省中医药管理局对各市卫生计生部门上报的评审结论按照参评机构总数的30%进行抽查复核。
     （三）评审组织负责以下事项：
    1、在省中医药管理局和各级中医医院评审领导小组领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；
    2、在省中医药管理局领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；
    3、制定各年度工作计划和实施方案；
4、完成省中医药管理局交办的其他任务。
     （四）组建并或完善由省中医药管理局、各市级卫生计生部门、中医药院校、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家组成的评审专家库。评审专家由省中医药管理局或各市级卫生计生部门选聘。评审专家应当按照规定参加省中医药管理局和各级评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。
     （五）省中医药管理局及各市级卫生计生部门建立并完善评审相关工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。
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评审的程序和方法
      （一）自查自纠各级各类中医院应根据中医医院等级评审细则进行自查自纠，抓好整改，并形成医院等级评审工作的自评报告和自评得分表。
      （二）初审考核
1、申请参加三级中医医院等级评审的机构，向黑龙江省中医管理局提出申请，并提交评审申请书、自评报告和自评得分表，由省中医管理局组织专家，按照国家中医药管理局印发的相关评审标准对申请单位进行初审，并督促整改合格后，向省级中医医院评审领导小组提出三级中医医院等级评审申请。
2、申请参加二级和一级中医医院等级评审的单位，向所在辖区的市级卫生计生部门提出申请并提交上述评审材料，由市级卫生计生部门组织专家进行初审合格后，统一向省中医管理局提出评审申请备案。
     （三）实地评审
1、申请三级中医医院等级评审的单位，按照省中医药管理局的时间安排接受评审考核。
2、申请二级和一级中医医院等级评审的单位，由各市级中医医院等级评审办公室负责安排评审的时间，并从专家库抽取专家组成评审组，按照国家中医药管理局下发中医医院等级评审标准进行评审。
3、各市级卫生计生部门在首家医院评审前7个工作日，将评审办法、时间安排表、医院名单、和评审专家名单，报省中医局医政处备案。
     （四）评审结论
1、各评审专家组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审专家组组长签字后提交给省级或市级评审领导小组。评审工作报告应当包括：评审工作概况、评价结果、被评审中医医院的总分及评审结论建议、被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限等。
2、省中医药管理局对各市卫生计生委上报的评审结论按照参评机构总数的30%进行抽查复核。抽查发现评审结论与实际严重不符的，将责令市级卫生计生委撤销原评审结论，并按照《中医医院评审暂行办法》第五章有关条款执行后续评审工作。问题严重的地区要给予通报批评。
3、医院如对评审结论有异议，可在接到评审结论正式通知的一个月内向省中医管理局申请重评。凡要求重评的医院，必须提出充分的理由和依据，由省中医局决定是否重评，重评只限一次。
4、省中医药管理局将中医医院的评审结论以适当方式向社会公示，公示时间为7至15天，公示结束无异议后将公示后确定的评审结论报国家中医药管理局备案。
5、各级中医医院评审合格并确定等级后，国家中医药管理局将对二级以上中医医院统一编号并反馈省级中医药管理部门，由省级中医药管理部门书面通知被评审医院、评审组织和有关部门。中医医院应按照《国家中医药管理局办公室关于统一规范中医医院等级标牌的通知（国中医药办医政发〔2013〕5号）》中关于标牌格式、悬挂等要求，制作悬挂中医医院等级标牌。
     （五）评审时间
1、2017年2月21日前各市级卫生计生部门将辖区内各一、二、三级参评中医医院名单上报至黑龙江省中医药管理局医政处。
2、于2017年5月30日之前完成三级中医医院的等级评审初评工作。拟申请三级中医医院等级评审的单位于2017年4月25日之前完成自查自建工作，并将评审申请书、自评报告和自评得分表提交至黑龙江省中医药管理局医政处。三级评审工作于2017年9月30日前完成。
3、二级和一级中医医院的初审和评审由各市级卫生计生部门负责。评审时间和要求同上。
4、各市级卫生计生委于2017年9月30日前将辖区内各二级和一级中医医院评审工作报告及本辖区开展中医医院评审工作报告（以公文形式上报，附带各中医医院评价总分及评审结论表）一并上报至黑龙江省中医药管理局医政处。
5、2017年11月30日前省中医药管理局对各市卫生计生委上报的评审结论按照参评机构总数的30%进行抽查复核。
6、2017年12月30前完成全省2017年参评中医医院评审结论的公示和报国家中医药管理局备案工作。

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保障措施
（一）加强领导，落实责任，统筹安排。各级卫生计生部门要高度重视中医医院评审工作，进一步明确职责，精心组织实施。各市级卫生计生委要结合本地区实际，合理制定本辖区中医医院评审的各年度计划和实施方案，统筹安排，有序推进，避免突击评审、走过场。     （二）严格把关，规范评审。各级卫生计生部门要按照《中医医院评审暂行办法》和中医医院评审相关标准，认真组织开展评审工作。国家中医药管理局制定印发的各级各类中医医院评审标准及其实施细则是开展中医医院评审的基本依据，各地对此不得进行合并或删减。
     （三）评建结合，健全制度。中医医院评审工作包括医院自评自建、周期性评审和不定期重点检查。各地要逐步建立完善以医院自评自建为基础，以医院数据监测、现场评审、专科评估等为主要内容，政府、医院、专门机构和社会多元评价相结合的医院评审制度。
     （四）建设队伍，强化纪律。各级卫生计生部门要注重加强评审工作的专业化和规范化建设，加强评审专家队伍建设，培养形成一支思想品德好、业务水平高、相对稳定的评审专家队伍。要不定期地组织开展专家培训，提高专家水平，保证开展同质化的评审评价，有条件的地区可组织开展现场追踪评价方法等现代医院评审评价方式方法的培训。要充分发挥评审组织的作用，有条件的地区可委托具备能力的第三方机构实施评审的技术性工作。评审专家数量不足的地区，可聘请其他地区专家补充，也可向省中医药管理局提出申请，由省中医药管理局选派专家参加评审。
各级卫生计生部门和中医药管理部门要严格组织评审过程。评审专家、评审医院及相关机构要遵守国家相关法律法规。评审过程中，要注意不增加被评审医院负担，不影响医院正常工作秩序。卫生计生部门或中医药管理部门及医院相关纪检监察部门要对评审工作进行有效的监督，确保评审工作有序、规范开展。